保険会社からの治療打ち切りに対する弁護士のサポート内容について

「今月末で治療費を打ち切ります」。保険会社からそう告げられて、このページを開いた方が多いと思います。

打ち切りの連絡は、あくまで「これ以上は立て替えません」という通知です。治療を終える時期を決めるものではありません。ただし、何もしないまま通い続けると、その分を回収できないことがあります。打診を受けた直後の対応で、その後の賠償額が変わります。

打ち切りを打診されたら、まず行う3つのこと

順番も大切です。上から順に行ってください。

1　その場で返事をしない

電話口で「わかりました」と答えないでください。

後になって「被害者も納得していた」と主張されることがあります。

「主治医に確認してから返答します」と伝えれば十分です。その場で結論を出す義務はありません。

2　主治医に、治療の必要性を確認する

症状固定かどうかを判断できるのは主治医だけです。診察のときに、次の2点を聞いてください。

• まだ良くなる余地があるか
• あとどのくらい治療が必要か

ここで最も多い失敗は、痛みを我慢して「良くなりました」と答えてしまうことです。

医師は患者の訴えをもとに判断します。残っている症状は、そのまま伝えてください。治療を続けたいという意思も、はっきり口にして構いません。

3　通院を止めない

健康保険に切り替えれば、自己負担3割で通院を続けられます。方法は後ほど説明します。

治療費の打ち切りとは何か

治療費は本来、自分で払って後から相手方に請求するものです。

しかし実際には、相手方の保険会社が病院へ直接払うことがほとんどです。これを一括対応（一括払い）と呼びます。打ち切りとは、この一括対応をやめることです。

大切なのは、一括対応が保険会社の義務ではない点です。サービスとして行っているため、一方的にやめられます。

裏を返せば、打ち切りは支払いを抑えたい側の暫定的な判断にすぎません。賠償額が確定したわけではありません。

打ち切りを打診される時期の目安

実際に扱った事案での実感は、次のとおりです。

※ 実際に取り扱った事案での実感です。個々の事案により異なります。

注目していただきたいのは、幅の広さです。

「むちうちは3か月が目安」と書くサイトは数多くあります。しかし実際は、そのとおりになりません。早い場合は2週間で打診されます。

早期に打診されやすいのは、次のような事案です。

• 通院の頻度が低い
• 事故から初診までの間隔が空いている
• 車両の損傷が軽微である

逆に症状が重く、通院の実績が積み上がっていれば、6か月を超えることもあります。

つまり、時期は目安であって基準ではありません。「3か月が普通です」と言われても、根拠のある期限ではありません。

• むちうちの後遺症対応
  最も打ち切られやすいけがです

打ち切りは、慰謝料と後遺障害等級にも影響します

打ち切りの時期は、賠償金の総額に直接ひびきます。理由は2つあります。

入通院慰謝料が下がる

入通院慰謝料は、治療期間と通院日数をもとに計算します。

治療期間が短くなれば、慰謝料もその分だけ下がります。打ち切りを受け入れることは、慰謝料を自ら削ることを意味します。

後遺障害等級が取れなくなる

後遺障害等級の認定では、治療期間6か月が一つの目安です。

むちうちで14級を目指す場合、3か月で終えると申請自体が難しくなります。

等級が認定されるかどうかで、賠償額は大きく変わります。

• 慰謝料・示談金の増額交渉
  治療期間が慰謝料に直結する仕組みです
• 後遺障害等級認定サポート
  認定に向けて治療中からできることがあります

打ち切り後も治療を続ける3つの方法

治療費が打ち切られても、通院を続ける手段はあります。

健康保険に切り替える

交通事故でも健康保険は使えます。「使えない」というのは誤解です。

病院の窓口で断られることがあります。その場合は、加入している健康保険組合にご相談ください。

あわせて「第三者行為による傷病届」を提出します。加害者が原因で治療を受けたことを届け出る手続きです。

労災保険を使う

通勤中や業務中の事故であれば、労災保険が使えます。

利点は2つあります。自己負担がないことと、過失割合で減らされないことです。

会社に迷惑がかかると考えて、ためらう方が多くいます。労災は労働者の権利です。使って構いません。

ご自身の人身傷害保険を使う

ご自身やご家族の任意保険に、人身傷害保険が付いていることがあります。その場合、そちらから治療費が出ます。

契約によりますが、使っても翌年の等級が下がらないことが多い保険です。まずは保険証券をご確認ください。

• 人身傷害保険の増額請求
  ご自身の保険を使うときの注意点です

打ち切り後の治療費を、後から認めさせるには

自費で払った治療費を、後から請求すること自体はできます。問題は、それが認められるかどうかです。

保険会社は因果関係がないと判断したうえで打ち切っています。「払ってください」と伝えるだけでは、まず通りません。

必要なのは、次の2点を医療記録で裏づけることです。

• 事故と症状との間に因果関係があること
• 打ち切りの時点で、まだ症状固定に達していなかったこと

根拠になるのは、カルテ、施術録、画像、診断書です。

自己判断で通院を中断しない

良くなったと感じて治療を終え、後から再開したいという方がいます。

この場合、再開後の治療費を認めさせるのはかなり困難です。

けがの症状は事故直後が最も重く、時間とともに改善すると考えられています。そのため、治療を終えた時点で改善したとみなされます。その後の悪化は、事故との因果関係を疑われます。

治療を終えた週が、たまたま調子の良い週だっただけでも同じです。少し楽になっても、自己判断で止めないでください。主治医に相談し、1〜2週間は様子を見ることをおすすめします。

症状固定の後はどうなるか

症状固定後の治療費は、原則として認められません。

症状固定とは、これ以上治療しても改善が見込めない状態です。その先の治療には必要性がないと考えられます。

ただし、悪化を防ぐために治療が必要と認められる場合もあります。判断が難しいため、弁護士にご相談ください。

弁護士に依頼すると、何が変わるか

打ち切りを延長できる可能性と対策についてアドバイスします。

保険会社は、訴訟になった場合の見通しを踏まえて対応を決めます。医学的な裏づけをそろえて主張されれば、無理に打ち切りにくくなります。

治療費の打ち切りについて、次の対応を行います。

• 打ち切り後も治療を続けるべき事案かどうかの見立て
• 主治医への意見のもらい方
• 保険会社への対応の仕方
• 健康保険・労災保険・人身傷害保険のどれを使うかの助言
• 打ち切り後の治療費の請求について

すでに症状固定に至っている場合は、方針を切り替えます。後遺障害等級の申請に進み、慰謝料と逸失利益を請求します。

ご相談は無料です。弁護士費用特約が付いていれば、自己負担なくご依頼いただけます。

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